| BehandlingsID |
Nøgle til behandlingstabel |
| Behandler |
Behandler initialer |
| Bekr |
Bekræftet |
| Journal |
Journalnummer |
| Password |
Password |
| Rettet |
Ej anvendt felt |
| Type |
Indberetningstype |
| B7A1F1 |
Dataansvarlig Navn |
| B7A1F2 |
Dataansvarlig Adresse |
| B7A1F3 |
Dataansvarlig Tlf.nr. |
| B7A1F4 |
Dataansvarlig Evt.J.nr./ID.nr. |
| B7A1F5 |
Kontaktperson |
| B7A1F6 |
Ej anvendt |
| B7A1F7 |
Ej anvendt |
| B7A1F8 |
Ej anvendt |
| B7A1F9 |
Oplysningerne opbevares hos den dataansvarlige og/eller |
| B7A1F10 |
Oplysningerne opbevares hos databehandler |
| B7A1F11 |
Databehandlerens navn |
| B7A1F12 |
Databehandlerens adresse |
| B7A1F13 |
Den dataansvarlige er etableret i et tredjeland, og der er udpeget en repræsentant i Danmark |
| B7A1F14 |
Repræsentantens navn |
| B7A1F15 |
Repræsentantens adresse |
| B7A2F1 |
Behandlingens betegnelse |
| B7A2F2 |
Formål og evt. delformål |
| B7A3F1 |
Der skal anvendes edb til behandling af oplysningerne |
| B7A3F2 |
Projektet / undersøgelsen omfatter følgende: Interview- eller spørgeskemaundersøgelse |
| B7A3F3 |
Projektet / undersøgelsen omfatter følgende: Kliniske eller parakliniske undersøgelser |
| B7A3F4 |
Projektet / undersøgelsen omfatter følgende: Klinisk afprøvning af lægemidler |
| B7A3F5 |
Projektet / undersøgelsen omfatter følgende: Klinisk afprøvning af medicinsk udstyr |
| B7A3F6 |
Projektet / undersøgelsen omfatter følgende: Indsamling af biologisk materiale |
| B7A3F7 |
Projektet / undersøgelsen indeholder følgende: Manuelle oplysninger (skemaer, billeder, audio- og videooptagelser m.v.) |
| B7A3F8 |
Projektet / undersøgelsen indeholder følgende: Biologisk bank (blod, celler, væv m.v.) |
| B7A3F9 |
Projektet / undersøgelsen indeholder følgende: Oplysninger fra patienterne / undersøgelsespersonerne selv |
| B7A3F10 |
Projektet / undersøgelsen indeholder følgende: Oplysninger fra journaler m.v. |
| B7A3F11 |
Projektet / undersøgelsen indeholder følgende: Oplysninger fra offentlige myndigheder |
| B7A3F12 |
Projektet / undersøgelsen indeholder følgende: Oplysninger fra private personer, virksomheder, foreninger m.v. |
| B7A3F13 |
Projektet / undersøgelsen er en: Del af uddannelsesforløb (disputats, ph.d-grad., speciale m.v.) |
| B7A3F14 |
Projektet / undersøgelsen er en: Registerundersøgelse (registerforskning) |
| B7A3F15 |
Projektet / undersøgelsen er en: Multicenterundersøgelse (deltagende centre skal anføres under pkt. 1) |
| B7A3F16 |
Projektet / undersøgelsen er en: Multinational undersøgelse |
| B7A3F17 |
Projektet / undersøgelsen er en: Database til brug for kvalitetskontrol (kun statistisk brug) |
| B7A3F18 |
Projektet / undersøgelsen er en: Opinions- eller markedsundersøgelse |
| B7A3F19 |
Projektet / undersøgelsen er en: Andet: |
| B7A3F20 |
Beskrivelse |
| B7A3F21 |
Øvrige forhold, nødvendige tilladelser m.v.: Tilladelse fra Det videnskabsetiske komitésystem |
| B7A3F22 |
Øvrige forhold, nødvendige tilladelser m.v.: Tilladelse fra Sundhedsstyrelsen eller Lægemiddelstyrelsen |
| B7A3F23 |
Øvrige forhold, nødvendige tilladelser m.v.: GCP-reglerne vil blive overholdt |
| B7A3F24 |
Øvrige forhold, nødvendige tilladelser m.v.: Andet, beskriv: |
| B7A3F25 |
Beskrivelse |
| B7A3F26 |
Projektet / undersøgelsen udføres i samarbejde med følgende myndigheder eller virksomheder: Navn og adresse |
| B7A3F27 |
Der behandles følgende oplysninger om enkeltpersoners rent private forhold: Racemæssig eller etnisk baggrund |
| B7A3F28 |
Der behandles følgende oplysninger om enkeltpersoners rent private forhold: Politisk overbevisning |
| B7A3F29 |
Der behandles følgende oplysninger om enkeltpersoners rent private forhold: Religiøs overbevisning |
| B7A3F30 |
Der behandles følgende oplysninger om enkeltpersoners rent private forhold: Filosofisk overbevisning |
| B7A3F31 |
Der behandles følgende oplysninger om enkeltpersoners rent private forhold: Fagforeningsmæssige tilhørsforhold |
| B7A3F32 |
Der behandles følgende oplysninger om enkeltpersoners rent private forhold: Helbredsforhold og misbrug af nydelsesmidler m |
| B7A3F33 |
Der behandles følgende oplysninger om enkeltpersoners rent private forhold: Seksuelle forhold |
| B7A3F34 |
Der behandles følgende oplysninger om enkeltpersoners rent private forhold: Strafbare forhold |
| B7A3F35 |
Der behandles følgende oplysninger om enkeltpersoners rent private forhold: Væsentlige sociale problemer |
| B7A3F36 |
Der behandles følgende oplysninger om enkeltpersoners rent private forhold: Andet |
| B7A3F37 |
Antal personer, der indgår i projektet / undersøgelsen: Angiv ca. antal |
| B7A4F1 |
Der behandles oplysninger om følgende kategorier af personer: A) |
| B7A4F2 |
Der behandles oplysninger om følgende kategorier af personer: B) |
| B7A4F3 |
Der behandles oplysninger om følgende kategorier af personer: C) |
| B7A4F4 |
Der behandles oplysninger om følgende kategorier af personer: D) |
| B7A4F5 |
Der behandles oplysninger om følgende kategorier af personer: E) |
| B7A4F6 |
Der behandles følgende typer af oplysninger om de ovenfor angivne kategorier af personer: ad A) |
| B7A4F7 |
Der behandles følgende typer af oplysninger om de ovenfor angivne kategorier af personer: ad B) |
| B7A4F8 |
Der behandles følgende typer af oplysninger om de ovenfor angivne kategorier af personer: ad C) |
| B7A4F9 |
Der behandles følgende typer af oplysninger om de ovenfor angivne kategorier af personer: ad D) |
| B7A4F10 |
Der behandles følgende typer af oplysninger om de ovenfor angivne kategorier af personer: ad E) |
| B7A5F1 |
Der skal videregives oplysninger til andre projekter / undersøgelser: |
| B7A5F2 |
Hvis ja (i B7A5F1), angives navn på modtager og projekt / undersøgelse: |
| B7A5F3 |
Jeg anmoder hermed om tilladelse til ovenfor anførte videregivelse, jf. § 10, stk. 3, i lov om behandling af personoplysninger |
| B7A6F1 |
Der påtænkes overført oplysninger til tredjelande |
| B7A7F1 |
Der vil blive truffet sikkerhedsforanstaltninger i overensstemmelse med Datatilsynets standardvilkår for private forskning |
| B7A7F2 |
Eventuelt yderligere sikkerhedsforanstaltninger |
| B7A8F1 |
Tidspunktet for påbegyndelse af behandling |
| B7A9F1 |
Tidspunkt for sletning af oplysningerne |
| B7A10F1 |
Underskriftsdato |
| B7A10F2 |
Underskriftsnavn |
| B7AXF1 |
Følgebrev/bemærkninger til Datatilsynet |