| Amtskom |
Amtskommune |
| Navn |
Kontaktperson i amtskommunen |
| jnr |
Amtskommunens journalnummer |
| v5 |
1.a. Ansøgers personnummer |
| v9 |
2. Ansøgers statsborgerskab |
| v10b |
2. Ved andet statsborgerskab, landekode |
| v11 |
3. Ansøgers bopælskommune ved amtskommunens afgørelse, kommunenavn |
| v12 |
3. Ansøgers bopælskommune ved amtskommunens afgørelse, kommunekode |
| v13 |
4. Hvad er ansøgers civilstand, juridisk set? |
| v14 |
5.a Har ansøger indtægter fra nogle af følgende kilder? a. Arbejde som selvstændig eller medarbejdende ægtefælle |
| v15 |
5.b Har ansøger indtægter fra nogle af følgende kilder? b. Arbejde som lønmodtager |
| v16 |
5.c Har ansøger indtægter fra nogle af følgende kilder? c. Social pension |
| v17 |
5.d Har ansøger indtægter fra nogle af følgende kilder? d. Efterløn/overgangsydelse? |
| v18 |
5.e Har ansøger indtægter fra nogle af følgende kilder? e. Sygedagpenge? |
| v19 |
5.f Har ansøger indtægter fra nogle af følgende kilder? f. Arbejdsløshedspenge? |
| v20 |
5.g Har ansøger indtægter fra nogle af følgende kilder? g. Revalidering? |
| v21 |
5.h Har ansøger indtægter fra nogle af følgende kilder? h. Anden hjælp efter lov om aktiv socialpolitik (kontanthjælp) |
| v22a |
5.i Har ansøger indtægter fra nogle af følgende kilder? i. Fleksjob, job med løntilskud |
| v22b |
5.j Har ansøger indtægter fra nogle af følgende kilder? j. Statens Uddannelsesstøtte? |
| v23 |
6.a. Hoveddiagnosens navn |
| v24 |
6.b. Hoveddiagnosens nummer |
| v25 |
7. Hvor langt kan ansøger gå ifølge lægens oplysninger? |
| v26 |
8. Har ansøger tidligere søgt om støtte til køb af bil? Hvis 1 Ja gå til spm 9, hvis 2 Nej gå til spm 11. |
| v27a |
9.a. Hvad var afgørelsen på den (sidste) tidligere afgørelse? Tilkendelse af erhvervsbil § 3, stk 1, nr. 1 |
| v27b |
9.a. Hvad var afgørelsen på den (sidste) tidligere afgørelse? Tilkendelse af uddannelsesbil § 3, stk 1, nr. 2 |
| v27c |
9.a. Hvad var afgørelsen på den (sidste) tidligere afgørelse? Tilkendelse af trivselsbil § 3, stk.1, nr. 1 |
| v27d |
9.a. Hvad var afgørelsen på den (sidste) tidligere afgørelse? Anden støtte efter bilbekendtgørelsen |
| v27e |
9.a. Hvad var afgørelsen på den (sidste) tidligere afgørelse? Afslag på ansøgningen |
| v28 |
9.b Hvornår blev den aktuelle sag rejst i kommunen (hvilket år)? |
| v29 |
10. Hvornår blev den aktuelle sag rejst i kommunen (måned)? |
| v30 |
10. Hvornår bled den aktuelle sag rejst i kommunen (år)? |
| v31 |
12. Er den aktuelle sag: |
| v32 |
14.a. Hvad drejer den aktuelle ansøgning sig om? a. Lån til bil efter § 5, stk. 1 |
| v33 |
14.b. Hvad drejer den aktuelle ansøgning sig om? b. Lån efter § 5, stk. 2 |
| v34 |
14.c. Hvad drejer den aktuelle ansøgning sig om? c. Udskiftning efter § 8; stk. 1 |
| v35 |
14.d. Hvad drejer den aktuelle ansøgning sig om? d. Førtidig udskiftning efter § 8, stk.2 |
| v36 |
14.e. Hvad drejer den aktuelle ansøgning sig om? e. Fritagelse/nedsættelse af afgift efter brændstofforbrug efter § 7, stk. 3, eller fritagelse for vægtafgift efter § 7, stk.2 |
| v37 |
14.f. Hvad drejer den aktuelle ansøgning sig om? f. Tilskud til særlig indretning efter § 10, stk. 1-2 |
| v38 |
14.g. Hvad drejer den aktuelle ansøgning sig om? g. Hjælp til reparation mv. af særlig indretning sfter § 10, stk. 4 |
| v39 |
14.h. Hvad drejer den aktuelle ansøgning sig om? h. Tilskud til køreundervisning efter § 11 |
| v40 |
14.i. Hvad drejer den aktuelle ansøgning sig om? i. Lån til betaling af registreringsafgift efter § 17 |
| v40a |
14.j. Hvad drejer den aktuelle ansøgning sig om? j. Afdragsfrihed under uddannelse efter § 6, stk. 9 |
| v41 |
14.f.1. Hvis ansøgning om tilskud efter bilbekendtgørelsens § 10, stk. 1-2: Automatisk transmission |
| v42 |
14.f.2. Hvis ansøgning om tilskud efter bilbekendtgørelsens § 10, stk 1-2: Anden indretning iht. kørekortpåtegning |
| v43 |
14.f.3. Hvis ansøgning om tilskud efter bilbekendtgørelsens § 10, stk. 1-2: c. Specialsæde/drejekonsol |
| v44 |
14.f.4. Hvis ansøgning om tilskud efter bilbekendtgørelsens § 10, stk. 1-2: d. Motor/kabinevarmer |
| v45 |
14.f.5. Hvis ansøgning om tilskud efter bilbekendtgørelsens § 10, stk. 1-2: El-lift (incl. evt. indretninger) |
| v46 |
14.f. Hvis ansøgning om tilskud efter bilbekendtgørelsens § 10, stk. 1-2: Anden speciel indretning |
| v47 |
15. Hviken bilkategori vurderede kommunen, at sagen drejede sig om? |
| v47a |
16. Hvad var kommunens indstilling? |
| v48 |
17.a. Hviken støtte indstillede kommunen til? a. Lån til bil efter § 5, stk. 1 |
| v49 |
17.b. Hviken støtte indstillede kommunen til? b. Lån til bil efter § 5, stk. 2 |
| v50 |
17.c. Hviken støtte indstillede kommunen til? c. Udskiftning efter § 8, stk. 1 |
| v51 |
17.d. Hviken støtte indstillede kommunen til? d. Førtidig udskiftning efter § 8, stk. 2 |
| v52 |
17.e. Hviken støtte indstillede kommunen til? e. Fritagelse/nedsættelse af afgift efter brændstofforbrug efter § 7, stk. 3, eller fritagelse for vægtafgift efter § 7, stk. 2 |
| v53 |
17.f. Hviken støtte indstillede kommunen til? f. Tilskud til særlig indretning efter § 10, stk. 1-2 |
| v54 |
17.g. Hviken støtte indstillede kommunen til? Tilskud til køreundervisning efter § 10, stk. 4 |
| v55 |
17.h. Hviken støtte indstillede kommunen til? h. Lån til betaling af registreringsafgift efter § 11 |
| v56 |
17.i. Hviken støtte indstillede kommunen til? i. Lån til betaling af registreringsafgift efter § 17 |
| v57 |
17.j. Hviken støtte indstillede kommunen til? j. Afdragsfrihed under uddannelse efter § 6, stk. 9 |
| v58 |
17.f.1. Hvis tilskud, angiv hvilke(t): 1. Automatisk transmission |
| v59 |
17.f.2. Hvis tilskud, angiv hvilke(t):: 2. Anden indretning iht. kørekortpåtegning |
| v60 |
17.f.3. Hvis tilskud, angiv hvilke(t):: 3. Spcialsæde/drejekonsol |
| v61 |
17.f.4. Hvis tilskud, angiv hvilke(t): 4. Eftermonteret motor/kabinevarmer |
| v62 |
17.f.5. Hvis tilskud, angiv hvilke(t):: 5. El-lift (inkl. evt. indretninger) |
| v63 |
17.f.6. Hvis tilskud, angiv hvilke(t): 6. Anden spciel indretning |
| v64 |
11. Hvornår modtog amtskommunen kommunens indstilling? Måned |
| v65 |
11. Hvornår modtog amtskommunen kommunens indstilling? År |
| v66 |
13. Hvad var amtskommunens afgørelse? |
| v67 |
18. Hvilken bilkategori traf amtskommunen afgørelse om? |
| v67a |
19. Hvilken støtte tilkendt amtskommunen? |
| v68 |
21.a. Hvilken støtte tilkendte amtskommunen? a. Lån til bil efter § 5, stk. 1 |
| v69 |
21.b. Hvilken støtte tilkendte amtskommunen? b. Lån til bil efter § 5, stk. 2 |
| v70 |
21.c. Hvilken støtte tilkendte amtskommunen? c. Udskiftning efter § 8, stk. 1 |
| v71 |
21.d. Hvilken støtte tilkendte amtskommunen? d. Førtidig udskiftning efter § 8, stk. 2 |
| v72 |
21. e. Hvilken støtte tilkendte amtskommunen? e. Fritagelse/nedsættelse af afgift efter brændstofforbrug efter § 7, stk. 3. eller fritagelse for vægtafgift efter § 7, stk. 3 |
| v73 |
21.f. Hvilken støtte tilkendte amtskommunen? f. Tilskud til særlig indretning efter § 10, stk. 1-2 |
| v74 |
21.g. Hvilken støtte tilkendte amtskommunen? g. Hjælp til reparation mv. af særlig indretning efter § 10, stk. 4 |
| v75 |
21.h. Hvilken støtte tilkendte amtskommunen? h. tilskud til køreundervisning efter § 11 |
| v76 |
21.i. Hvilken støtte tilkendte amtskommunen? i. Lån til betaling af registreringsafgiften efter § 17 |
| v77 |
21.j. Hvilken støtte tilkendte amtskommunen? j. Afdragsfrihed under uddannelse efter § 6, stk. 9 |
| v78 |
21.f.1. Hvis afgørelse om tilskud efter bilbekendtgørelsesn § 10, stk. 1-2: 1. Automatisk transmission |
| v79 |
21.f.2. Hvis afgørelse om tilskud efter bilbekendtgørelsesn § 10, stk. 1-2: 2. Anden indretning iht. kørekortpåtegning |
| v80 |
21.f.3. Hvis afgørelse om tilskud efter bilbekendtgørelsesn § 10, stk. 1-2: 3. Specialsæde/drejekonsol |
| v81 |
21.f.4. Hvis afgørelse om tilskud efter bilbekendtgørelsesn § 10, stk. 1-2: 4. Eftermonteret motor/kabinevarmer |
| v82 |
21.f.5. Hvis afgørelse om tilskud efter bilbekendtgørelsesn § 10, stk. 1-2: 5. El-lift (inkl. evt. indretninger) |
| v83 |
21.f.6. Hvis afgørelse om tilskud efter bilbekendtgørelsesn § 10, stk. 1-2: 6. Anden special indretning |
| v84 |
20. Hvis amtskommunen gav afslag på ansøgningen/frakendte støtte, blev der henvist til muligheden for benyttelse af andre kørselsordninger?: |
| v85 |
22. Hvornår blev amtskommunens afgørelse truffet? (måned) |
| v86 |
22. Hvornår blev amtskommunens afgørelse truffet? (år) |
| v87 |
23.a. Hvilke erklæringer har kommunen indhentet, efter at ansøgningen er indgivet? a.Generelle helbredserklæringer/statuserklæringer fra praktiserende læge |
| v88 |
23.b. Hvilke erklæringer har kommunen indhentet, efter at ansøgningen er indgivet? b. Erklæringer fra speciallæge eller sygehus |
| v89 |
23.c. Hvilke erklæringer har kommunen indhentet, efter at ansøgningen er indgivet? c. Erklæringer fra PTU |
| v89a |
23.c.1. Hvis erklæring fra PTU. Har amtskommuunen fulgt indhentede erklæringer fra PTU |
| v90 |
23.d. Hvilke erklæringer har kommunen indhentet, efter at ansøgningen er indgivet? d. Erklæringer fra hjælpemiddelcentraler |
| v90a |
23.d.1. Hvis erklæringer fra hjælpemiddelcentraler. Har amtskommunen fulgt de indhentede erklæringer fra hjælpemiddelcentralen? |
| v90x |
23.e. Hvilke erklæringer har kommunen indhentet, efter at ansøgningen er indgivet? e. Erklæringer fra andre |
| v90xa |
23.e.1. Hvis der er indhentet erklæringer fra andre: Har amtskommunen fulgt de indhentede erklæringer fra andre? |
| v91 |
23.e. Hvilke erklæringer har kommunen indhentet, efter at ansøgningen er indgivet? e. Erklæringer ikke indhentet |
| v92 |
24.a. Hvilke erklæringer har amtskommunen indhentet, efter at kommunens indstilling forelå? a. Generelle helbredserklæringer/statusbedømmelser fra praktiserende læge |
| v93 |
24.b. Hvilke erklæringer har amtskommunen indhentet, efter at kommunens indstilling forelå? b. Erklæringer fra speciallæge eller sygehus |
| v94 |
24.c. Hvilke erklæringer har amtskommunen indhentet, efter at kommunens indstilling forelå? c.Erklæringer fra PTU |
| v94a |
24.c.1. Hvis erklæring fra PTU: Har amtskommunen fulgt de indhentede erklæringer fra PTU? |
| v95 |
24.d. Hvilke erklæringer har amtskommunen indhentet, efter at kommunens indstilling forelå? d. Erklæringer fra hjælpemiddelcentraler |
| v95a |
24.d.1. Hvis erklæringer fra hjælpemiddelcentraler: Har amtskommunen så fulgt de indhentede erklæringer fra hjælpemiddelcentraler? |
| v95x |
24.e. Hvilke erklæringer har amtskommunen indhentet, efter at kommunens indstilling forelå? e.Erklæringer fra andre |
| v95xa |
24.e.1. Hvis der er indhentet erklæringer fra andre: Har amtskommunen så fulgt de indhentede erklæringer fra andre? |
| v96 |
24.f. Hvilke erklæringer har amtskommunen indhentet, efter at kommunens indstilling forelå? f. Erklæringer ikke indhentet |
| v98 |
Hvorledes blev afgørelsen truffet i amtskommunen? |
| v99 |
Eventuelle bemærkninger |
| v5koen |
Ansøgerens køn |
| foed_dto |
Ansøgerens fødselsdato |
| Entydig_ID |
Primærnøgle |