| v3 |
Afgørelsesinstans |
| v5 |
1. Ansøgers personnummer |
| v9 |
2. Ansøgers statsborgerskab |
| v10 |
2. Hvis andet statsborgerskab |
| v11 |
3. Ansøgers bopælskommune |
| v12 |
Kommunekode |
| v13 |
4. Hvad er ansøgers civilstand juridisk set? |
| v14 |
5.a Arbejde som selvstændig eller medarbejdende ægtefælle? |
| v15 |
5.b. Arbejde som lønmodtager? |
| v16 |
5.c. Social pension? |
| v17 |
5.d. Efterløn/overgangsydelse? |
| v18 |
5.e. Sygedagpenge? |
| v19 |
5.h. Arbejdsløshedsdagpenge? |
| v20 |
5.i. Revalidering? |
| v21 |
5.j. Anden hjælp efter bistandsloven (kontanthjælp)? |
| v22 |
5.j. Statens uddannelsesstøtte? |
| v23 |
6a.a. Hoveddiagnosens navn? |
| v24 |
6b.b. Hoveddiagnosens nummer? |
| v25 |
7. Hvor langt kan ansøger gå ifølge lægens oplysninger? |
| v26 |
8. Har ansøger tidligere søgt om støtte til køb af bil? |
| v27 |
9. Hvad var afgørelsen på den (sidste) ansøgning? |
| v28 |
10. Hvornår blev afgørelsen truffet? År |
| v29 |
11. Hvornår blen den aktuelle sag rejst i kommunen? Måned: |
| v30 |
11. Hvornår bled den aktuelle sag rejst i kommunen? År: |
| v31 |
12. Er den aktuelle sag: |
| k32 |
Er sagen hjemvist? OBS! Dette spørgsmål er kun udfyldt af forsøgskommunerne |
| v32 |
13. Hvilken støtte indstillede kommunen til? 13a. Lån til bil efter § 4 |
| v33 |
13. Hvilken støtte indstillede kommunen til? 13b Lån efter § 6 |
| v34 |
13. Hvilken støtte indstillede kommunen til? 13c. Udskiftning efter § 7, stk. |
| v35 |
13. Hvilken støtte indstillede kommunen til? 13d Førtidig udskiftning efter § 7, stk. 2 |
| v36 |
13. Hvilken støtte indstillede kommunen til? 13e. Fritagelse for vægtafgift efter § 8 |
| v37 |
13. Hvilken støtte indstillede kommunen til? 13f. Tilskud til særlig indretning efter § 9 |
| v38 |
13. Hvilken støtte indstillede kommunen til? 13g. Tilskud til køreundervisning efter § 10 |
| v39 |
13. Hvilken støtte indstillede kommunen til? 13hLån til betaling af registreringsafgift |
| v40 |
13. Hvilken støtte indstillede kommunen til? 13i. Afdragsfrihed under uddannelse efter § 4, stk. 4 |
| v41 |
14a. Automatisk transmission |
| v42 |
14b. Servostyring |
| v43 |
14c. Specialsæde |
| v44 |
14d. Motor/kabinevarmer |
| v45 |
14e. El-lift |
| v46 |
14f. Anden speciel indretning |
| v47 |
Hvilken bilkategori vurderede nævnet, at sagen drejede sig om? |
| v48 |
16. Hvilken støtte tilkendte nævnet? 16a Lån til bil efter § 4 |
| v49 |
16. Hvilken støtte tilkendte nævnet? 16b. Lån til bil efter § 6 |
| v50 |
16. Hvilken støtte tilkendte nævnet? 16c. Udskiftning efter § 7, stk. 1 |
| v51 |
16. Hvilken støtte tilkendte nævnet? 16d. Førtidig udskiftning efter § 7, stk. 2 |
| v52 |
16. Hvilken støtte tilkendte nævnet? 16e. Fritagelse for vægtafgift efter § 8 |
| v53 |
16. Hvilken støtte tilkendte nævnet? 16f. Tilskud til særlig indretning efter § 9 |
| v54 |
16. Hvilken støtte tilkendte nævnet? 16g. ilskud til køreundervisning efter § 10 |
| v55 |
16. Hvilken støtte tilkendte nævnet? 16h. Lån til betaling af registreringsafgift |
| v56 |
16. Hvilken støtte tilkendte nævnet? 16i. Afdragsfrihed under uddannelse efter § 4, stk. 4 |
| v57 |
16. Hvilken støtte tilkendte nævnet? 16j Afslag på ansøgningen |
| v58 |
17a Automatisk transmission |
| v59 |
17b. Servostyring |
| v60 |
17c Specialsæde |
| v61 |
17d Motor/kabinevarmer |
| v62 |
17e El-lift |
| v63 |
17f Anden speciel indretning |
| v64 |
18. Hvornår blev nævnets afgørelse truffet? (Måned) |
| v65 |
18. Hvornår blev nævnets afgørelse truffet? (år) |
| v66 |
Hvilken bilkategori vurderede nævnet, at sagen drejede sig om? |
| v67 |
20. Hvad drejer den aktuelle ankesag sig om? 20a Lån til bil efter § 4 |
| v68 |
20. Hvad drejer den aktuelle ankesag sig om? 20b. Lån til bil efter § 6 |
| v69 |
20. Hvad drejer den aktuelle ankesag sig om? 20c. Udskiftning efter § 7, stk. 1 |
| v70 |
20. Hvad drejer den aktuelle ankesag sig om? 20d. Førtidig udskiftning efter § 7, stk. 2 |
| v71 |
20. Hvad drejer den aktuelle ankesag sig om? 20e. Fritagelse for vægtafgift efter § 8 |
| v72 |
20. Hvad drejer den aktuelle ankesag sig om? 20f. Tilskud til særlig indretning efter § 9 |
| v73 |
20. Hvad drejer den aktuelle ankesag sig om? 20g. ilskud til køreundervisning efter § 10 |
| v74 |
20. Hvad drejer den aktuelle ankesag sig om? 20h. Lån til betaling af registreringsafgift |
| v75 |
20. Hvad drejer den aktuelle ankesag sig om? 20i. Afdragsfrihed under uddannelse efter § 4, stk. 4 |
| v76 |
20. Hvad drejer den aktuelle ankesag sig om? 20j Afslag på ansøgningen |
| v77 |
21a Automatisk transmission |
| v78 |
21b. Servostyring |
| v79 |
21c Specialsæde |
| v80 |
21d Motor/kabinevarmer |
| v81 |
21e El-lift |
| v82 |
21f Anden speciel indretning |
| v83 |
22. Hvis kommunen gav afslag på ansøgningen: Har kommunen ved sin afgørelse henvist til muligheden for at benytte andre kørselsordninger |
| v84 |
23. Hvornår blev nævnets afgørelse truffet? (Måned) |
| v85 |
23. Hvornår blev nævnets afgørelse truffet? (år) |
| v86 |
24. Hvad var nævnets afgørelse? (kun ved frakendelse) |
| v87 |
25. Hvilken bilkategori vurderede nævnet, at sagen drejede sig om? |
| v88 |
26. Hvad drejer den aktuelle ankesag sig om? 26a Lån til bil efter § 4 |
| v89 |
26. Hvad drejer den aktuelle ankesag sig om? 26b. Lån til bil efter § 6 |
| v90 |
26. Hvad drejer den aktuelle ankesag sig om? 26c. Udskiftning efter § 7, stk. 1 |
| v91 |
26. Hvad drejer den aktuelle ankesag sig om? 26d. Førtidig udskiftning efter § 7, stk. 2 |
| v92 |
26. Hvad drejer den aktuelle ankesag sig om? 26e. Fritagelse for vægtafgift efter § 8 |
| v93 |
26. Hvad drejer den aktuelle ankesag sig om? 26f. Tilskud til særlig indretning efter § 9 |
| v94 |
20. Hvad drejer den aktuelle ankesag sig om? 20g. ilskud til køreundervisning efter § 10 |
| v95 |
26. Hvad drejer den aktuelle ankesag sig om? 26h. Lån til betaling af registreringsafgift |
| v96 |
26. Hvad drejer den aktuelle ankesag sig om? 26i. Afdragsfrihed under uddannelse efter § 4, stk. 4 |
| v97 |
26. Hvad drejer den aktuelle ankesag sig om? 26j Afslag på ansøgningen |
| v98 |
27a Automatisk transmission |
| v99 |
27b. Servostyring |
| v100 |
27c Specialsæde |
| v101 |
27d Motor/kabinevarmer |
| v102 |
27e El-lift |
| v103 |
27f Anden speciel indretning |
| v104 |
25. Hvis nævnet gav afslag på ansøgningen/frakendte støtte: Har nævnet ved afgørelsen henvist til muligheden for benyttelse af andre kørselsordninger? |
| v105 |
29. Hvornår blev nævnets afgørelse truffet? (måned) |
| v106 |
29. Hvornår blen nævnets afgørelse truffet? (år) |
| v107 |
30. Hvilke erklæringer har kommunen indhentet, efter at den oprindelige ansøgning blev indgivet? 30a. Generelle helbredserklæringer |
| v108 |
30. Hvilke erklæringer har kommunen indhentet, efter at den oprindelige ansøgning blev indgivet? 30bErklæringer fra speciallæge eller sygehus |
| v109 |
30. Hvilke erklæringer har kommunen indhentet, efter at den oprindelige ansøgning blev indgivet? 30c. Erklæringer fra PTU |
| v110 |
30. Hvilke erklæringer har kommunen indhentet, efter at den oprindelige ansøgning blev indgivet? 30d. Erklæringer fra hjælpemiddelcentraler |
| v111 |
30. Hvilke erklæringer har kommunen indhentet, efter at den oprindelige ansøgning blev indgivet? 30e. Erklæringer ikke indhentet |
| v112 |
31. Hvilke erklæringer har nævnet indhentet efter at sagen er blevet indbragt for nævnet? 31a. Generelle helbredserklæringer |
| v113 |
31. Hvilke erklæringer har nævnet indhentet efter at sagen er blevet indbragt for nævnet? 31b. Erklæringer fra speciallæge eller sygehus |
| v114 |
31. Hvilke erklæringer har nævnet indhentet efter at sagen er blevet indbragt for nævnet? 31c. Erklæringer fra PTU |
| v115 |
31. Hvilke erklæringer har nævnet indhentet efter at sagen er blevet indbragt for nævnet? 31d. Erklæringer fra hjælpemiddelcentraler |
| v116 |
31. Hvilke erklæringer har nævnet indhentet efter at sagen er blevet indbragt for nævnet? 31e. Erklæringer ikke indhentet |
| v117 |
32. Er erklæringer fra PTU og hjælpemiddelcentraler blevet fulgt? |
| v118 |
33. Hvorledes blev afgørelsen truffet i Nævnet? |
| v119 |
Eventuelle bemærkninger |
| Frak |
Frakendelsessag |
| Anke |
Ankesag |
| Foed_dto |
Fødselsdato, format ååååmmdd |
| sex |
Køn |
| Entydig_ID |
Entydig identifikation (primærnøgle) |