Blanket: LA07  Periode: 199501
-----------------------------------------------------------------------------
Specifikation af forsikringsydelser                              1000 kr.                                                           
                                                                                                                                    
                               Direkte         Indirekte       I alt                                                                
                               forsikring      forsikring      (1+2)                                                                
                               i alt                                                                                                
                                     1               2               3                                                              
                                                                                                                                    
01. Forsikringssummer ved død  01 IT                                                                                                
02. Forsikringssummer ved                                                                                                           
    invaliditet                02 IT                                                                                                
03. Forsikringssummer ved                                                                                                           
    udløb                      03 IT                                                                                                
04. Pensions-og renteydelser   04 IT                                                                                                
05. Tilbagekøb                 05 IT                                                                                                
06. Kontant udbetalte                                                                                                               
    bonusbeløb                 06 IT                                                                                                
07. Forsikringspræmier         07 IT                                                                                                
08. Udgifter til revalidering                                                                                                       
    og sygebehandling          08 IT                                                                                                
09. I alt                                                                                                                           
    (1+2+3+4+5+6+7+8)          09 IT           10 IT           11 IT                                                                
                                                                                                                                    
Noter:                                                                                                                              
